●事業所名
●事業主名
●事業所番号 （半角）
●電話番号 （半角）記入例：0852-00-0000
●担当者
●メールアドレス （半角）記入例：taro@example.jp
●受診医療機関 番号（半角） 名称 ※番号、名称については「健診機関一覧」をご覧ください。一覧表にない場合は番号に「00」を入力し、名称を入力してください。
●交付対象会員情報
