●事業所名
●会員番号 （半角）
●会員名
●電話番号 （半角）記入例：0852-00-0000
●メールアドレス （半角）記入例：taro@example.jp
●乗船予定年月 年 月 （半角）（記入例：2015年12月）
●隠岐地区会員 はい いいえ (どちらかをお選びください)
●備考
