●事業所名
●会員番号 （半角）
●会員氏名
●連絡先電話番号 （半角）記入例：0852-00-0000
●メールアドレス （半角）記入例：taro@example.jp
●入学者名
●会員との続柄 お選びください 会員 会員家族
●自動車学校名 お選びください 島根自動車学校 浜乃木ドライビングスクール 松江城北自動車学校 平田自動車教習所
※ご注意：入学者が家族の場合、家族であることを証明できるもの（住民票、保険証の写し）を別途ＦＡＸか郵送してください。
